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ビックスクーター（普２輪・大２輪）
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オフロード（原付・普２輪・大２輪）
アメリカン（原付・普２輪・大２輪）
その他
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50cc以下
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251cc〜400cc
401cc以上
特記事項
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自賠責保険の年数
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年数
1年
2年
3年
4年
5年
任意保険の加入
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プラン
プランA
プランB
排気量
原動機付自動車（125cc未満）
二輪自動車（125ｃｃ以上）
年齢制限
年齢を問わず補償
２１歳以上補償
２６歳以上補償
３０歳以上補償
お支払い
月払い
年払い
２年払い
オプション
弁護士費用
必要
不要
検討が必要な用品
検討が必要な用品
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用品選択
ヘルメット
グローブ
レインコート
U字ロック
バイクカバー
●
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お客様情報
お名前
漢字
カナ
年齢
歳
性別
男性
女性
お持ちの
免許の種類
大型二輪免許
普通二輪免許
原付免許
各種-自動車免許 ※小型特殊免許は除く
AT限定（AT限定の場合チェックしてください）
住所
〒
※アパート・マンション名と部屋番号は必ずご入力下さい。
電話番号
自宅
例：076-222-1819
携帯
例：090-0000-0000
E-mail
@
学名・学部・学年
学校名 / 学域・学類・学部
（ 例：金沢大学 / 理工学域 数物科学類）
学年
金沢大学生協
割引希望
金沢大学生協割引希望
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